EMS et assurance-maladie en Suisse : ce que vous devez savoir sur les remboursements et les coûts cachés

1. Comment fonctionne la prise en charge des frais d’EMS par l’assurance-maladie ?

L’assurance-maladie de base (LAMal) couvre une partie des frais de soins en EMS, mais elle ne prend pas en charge l’hébergement ni certains services complémentaires.

• Frais de soins médicaux : remboursés en partie par la LAMal, selon un forfait défini par le canton.
• Frais d’hébergement : à la charge du résident, sauf aides cantonales ou prestations complémentaires.
• Frais annexes : prestations comme la blanchisserie, l’animation et certaines thérapies restent souvent non remboursées.

Chaque canton applique une réglementation spécifique concernant les montants couverts et les aides disponibles.

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2. Comparatif des frais et remboursements en EMS selon les cantons

3. Quels sont les coûts cachés à prévoir en EMS ?

Outre les frais évidents comme l’hébergement et les soins, plusieurs coûts supplémentaires peuvent s’ajouter :

• Frais de franchise et de quote-part : LAMal impose une franchise annuelle et une participation aux coûts des soins médicaux.
• Services supplémentaires : Certaines prestations comme la physiothérapie, la coiffure ou les sorties accompagnées sont facturées en supplément.
• Suppléments liés à la chambre : Une chambre individuelle est souvent plus coûteuse qu’une chambre partagée.
• Médicaments non couverts : Certains traitements spécifiques peuvent ne pas être remboursés par l’assurance de base.

Anticiper ces frais permet d’éviter les mauvaises surprises et d’optimiser le budget du résident.

4. Aides financières disponibles pour réduire les coûts

Pour alléger la charge financière des résidents en EMS, plusieurs aides sont accessibles selon le canton et la situation personnelle :

• Prestations complémentaires (PC) : Aide fédérale pour les personnes dont les revenus sont insuffisants.
• Aides cantonales : Certains cantons prennent en charge une partie des frais d’hébergement.
• Subventions municipales : Certaines communes accordent des aides aux résidents à faibles revenus.
• Assurances complémentaires : Certaines couvertures privées offrent une meilleure prise en charge des frais médicaux et hôteliers.

FAQ:

1. L’assurance-maladie couvre-t-elle tous les frais d’un EMS ?

Non, l’assurance-maladie ne prend en charge que les soins médicaux. Les frais d’hébergement et certains services restent à la charge du résident.

2. Quels sont les frais non couverts par LAMal en EMS ?

Les repas, l’hébergement, les animations, les services spécifiques (coiffure, physiothérapie non prescrite) et certains médicaments spécialisés ne sont pas couverts.

3. Existe-t-il des aides pour financer un séjour en EMS ?

Oui, les prestations complémentaires (PC), les subventions cantonales et municipales ainsi que certaines assurances complémentaires peuvent alléger les coûts.

4. Comment est calculé le montant pris en charge par LAMal ?

Le montant dépend d’un forfait défini par chaque canton et de la quote-part appliquée au résident en fonction de sa franchise et de ses revenus.

Le financement d’un EMS en Suisse repose sur plusieurs acteurs : l’assurance-maladie, les aides cantonales et les finances personnelles du résident. Pour éviter les mauvaises surprises, il est essentiel de bien comprendre les remboursements de la LAMal et d’anticiper les coûts cachés. Comparer les établissements et les aides disponibles permet de choisir la meilleure solution en fonction des besoins et du budget.